肖明朝：从错误中学习 将保健伤害降到最低 | 宁静访谈录

【安稳知道】“你为什么写书”系列访谈，邀请专/药圈里有威望的写书者，聊聊“为什么写书”这件多事，聊聊他们写书的期望，对写书的坚持与执着，还有与写书有关的世间。

世界那么大，内心那么浅，跑去安稳去问问——你为什么写书？本文是《病症安全官能例子数据分析》一书的原文怀明朝所写的序，也是他为什么译者本书的期望。

【第9期受邀原作者】怀明朝：重庆专科大学附属第一专院泌尿外科博士、副所长。调任重庆幸好理职业副院长、里面国专院创会幸好理管理专委会副主任委员、里面国病症安全官能初等教育与协作网核心专家、万州区专师创会泌尿外科专委会卸任副会长。筹办“病症安全官能”微信对政府号，参与和并邀里面国专院创会病症安全官能目标的数据分析、编制与解读，开设病症安全官能课程，大力倡导病症安全官能民俗，积极主导里面国病症安全官能的推展。

鸡年时为，正是《病症安全官能例子数据分析》定稿之时，本人甚感欣慰。

在同意到底译者本书早先，我在思考，在专患父子关系日趋紧张的时至今日，译者这样一本书，价值何在？专幸好行业内不乏或许赞誉的治病救人、救死扶伤的成功例子，到底还需要花力气去译者和重温这些“揭疮疤”和让人不难受的亲身经历？在译者团队将每个章节研修者了1个例子后，我们进行了合议，大家一致看来此书或许一读，或许一译。从例子里面研修,从差错里面研修,将后果降到最低,正是病症安全官能民俗的精髓！

于是，亲身经历了9个月的时间，在本书每一位原文的字斟句酌下，在原文与审校者反复的交流里面，在编辑的勤劳尽力下，本书终于展现出在大家居然。衷心非常感谢团队里面每一位成员的勤劳付出！同时，特别非常感谢例子里面的病症及其亲人，非常感谢原著者及各位撰稿人人，非常感谢所有为本书作出贡献的机构及个人,归功于他们的无私奉献，一个个形象化的典型例子才多事与愿违展现出给了读者群。

本书里面的例子来自美国政府、加拿大、大英帝国、澳大利亚、荷兰、新西兰等国，均为典型的主观例子，均以在就专过程里面曾蒙受后果的病症及其亲人为第一人称揭示。这无疑是一本绝佳的病症安全官能例子数据分析教材，它巧妙地结合了专务人员的核心能力与同理心，将专患相结合，亲身经历。

阿图·葛文德曾知道过，“人类的差错主要分为两类：一类是‘无知之错’，一类是‘无能之错’。 ‘无知之错’是我们因没有握有正确地的基础知诸法而犯的差错，‘无能之错’则是我们因没有正确地使用所握有的正确地基础知诸法而犯的差错”。

研修者本书之后，你会非常加明了地坚信专疗的复杂度和易错官能；也会发现，这些例子显然就在我们身边，显然并不不胜枚举，但却让人庆幸。每一组例子，都有其侧重点，成之我略举一二。

例子1诉知道了15岁少女克拉克·布莱克曼的故多事，他因不明显的“先天官能漏斗胸”接受了泌尿系统设计矫形动手术。4天后，该病症死于未被诸法别的“不小肾脏溃疡穿孔”肿胀。

例子5诉知道了头胎剖宫产的阿米莉亚再次哺乳时选择了顺产，但临产后却遭遇专务人员忽视的不幸亲身经历。在其急诊求治的不间断等待里面，阿米莉亚子宫破裂大肿胀，她痛失胎盘，先是丧命。

例子9诉知道了退休飞行教练瑞恩·弗朗西斯因腿部软组织肉瘤而接受动手术后，却感染了艰难梭菌并于术后第8天死于小肠大肿胀的故多事。

例子12诉知道了经受严重慢官能背痛的克劳汀·戈兹-韦伯对自身顽固官能疼痛寻求答案的亲身经历，以及其对互联网上非循证用药设计方案对病症的误导随之而来病症蒙受非常大伤痛的抨击及其协助其他病症免遭不必要伤痛作过的尽力。

例子18诉知道了罗宾及其胎盘双双丧命的故多事，死因是幸好士差错地将胃肠营养管与静脉里面心气管通往，造成肠内营养液流入了里面央静脉，而这一切却基于系统设计差错。

例子22诉知道了罗兰·罗伯特到专院接受膝关节置换术的亲身经历，她在其亲人协助下防止了动手术差错，却在术后不到24小时内因不够监幸好的PCA用药过量时有发生了呼吸抑制，蒙受了举例来知道脑损伤，亲人多事与愿违同意放弃用药……

一个个例子，看似简便,却令人揪心！

研修者这些例子时，你不必要愤慨于专疗基本概念的脆弱官能，不必要惊讶于某些本可防止的暴力多事件竟如此理所当然地时有发生，不必要讶异于用药的不连续官能、不确定官能和滞后官能，显然还会慨叹专务人员密切父子关系、专患密切父子关系的交流无效官能，显然愤怒于门诊过程里面专者在正确和操作上犯的低级差错……

研修者这些例子时，你显然还会愤慨于专患密切父子关系讯息的不对称官能，显然惊讶于专患僵持对同一暴力多事件争论不休的纷争，不必要反思专疗环境，反思专患密切父子关系相互信任的便是，不必要反思专患父子关系，到底怎样的专患父子关系才能顺应时代其发展的风潮，适应当下复杂的专疗环境。是向其—被动型，指导—合作型，还是主导参与型？

换个视角，想象自己就是合意，你似乎能体会到第一牺牲者（受到后果的病症及其亲人）的只得、无助、伤痛、决意与悲愤，似乎能体会到第二牺牲者（例子里面的专方合意）的只得、无助、委屈、与悲伤。当然，你似乎也能体会到其他无以名状的当下……

诚然，专疗具有太多不确定官能，这样的暴力多事件是专患僵持都不愿看见的。但是，通过这些例子的研修，我们可以做些尽力，我们可以有所发生变化。

译者本书的期望是让非常多的人，非常是是政策提出者、专疗行业管理人员、初等教育者、专疗照幸好便是，让大家都从例子里面认诸法到那些在就专过程里面受到后果的病症及其亲人的意见、建议和当下，体会他们的心境，审视专疗照幸好系统设计及专幸好初等教育系统设计里面现存的或潜在的情况，从差错里面研修，从而美化安全官能民俗，协助专幸好人员重构病症安全官能核心能力，促进专疗环境安全官能。总之，从借鉴到整合再到最优化，多事与愿违使专疗系统设计变得非常加安全官能。同时，希望这些例子能让非常多的病症及亲人非常精彩地认诸法到专疗基本概念的复杂度，认诸法到自己在病症安全官能里面的举足轻重效用，从而能够向其参与保障自身安全官能，多事与愿违才能专、幸好、患齐心协力，借以地防止专疗保健系统设计内本可防止的相似后果。

以外丰富的专学基础知诸法和高超的病患照幸好能力，到底足以成就一名优秀的专务人员？本书将给你最难的答案！

古人云：“过也，人皆见之；非常也，人皆仰之。”

倾听患方的声音，称得上专界安全官能之如山。

从个案思全局，从环节诸法系统设计，从差错里面研修，安全官能民俗之精髓也。

让我们主导期许一个非常加安全官能的、没有后果的专疗基本概念！

因本书例子较多，大学本科承载小得多，且来自完全相同民俗及专疗经济制度民俗背景，故译者高难度小得多。虽然原文尽力求精，仔细求证，仍不免存有疏漏，恳请广大读者群批评指正。主译联系方式：xmz512@qq.com。

怀明朝

2017年2月1日于渝

捏一下，以外它该网站URL方能自修哦

安稳：药学大学本科，制药/大学本科人士/BD外企多年；热爱写书，出于兴趣筹办《安稳访谈录》，诉知道专/药人自己的故多事。微信：ningjingwriter 邮箱：ningjingfangtanlu@163.com

捏我一键购《遇见创业者》